喜之道クリニック 初診予約サービス
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診療の参考となりますのでご記入ください。
1.いつごろから症状がありますか?
 今日(来院日 当日)  昨日(来院日 前日)  2、3日前1週間前  それより前(1週間以上前)

2.どのような症状ですか?
 

3-1.今までにかかった、または治療中の病気はありますか?
 はい  いいえ

3-2.【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服用中のおくすりをご記入ください。
 

4-1.おくすりや食べ物のアレルギーはありますか?
 

4-2.【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください。